つるさと FUNKY RACE
               参加申込書---第  戦(  月  日開催)---

フリガナ
氏  名          
生年月日 (満      歳)

  昭  平     年    月    日
〒     − 住所
電話 (       )
          −
FAX (       )
          −
電子メール
         @
参加レース・・・○をつける。
    ※下表参考

   1   2   3   4

   5   6   7   8

   9   10  11
   
参 加 費




                 円
参加車両

エンデューロ:

スプリント  :

4stミニ    :
ゼッケン(主催者記入欄)
初心者として予選を
(右欄に○をつける)
 パスする    パスしない
チーム名
                          参加レース&参加費
 @ エンデューロ(ED1h) 3,000円  E ED2h+SP 6,000円
 A エンデューロ(ED2h) 4,000円  F ED1h+4M 4,000円
 B スプリント(SP) 3,000円  G ED2h+4M 5,000円
 C 4stミニ(4M) 2,000円  H SP+4M 4,000円
 D ED1h+SP 5,000円  I ED1h+SP+4M 6,000円
 J ED2h+SP+4M 7,000円


誓約書
私は競技参加にあたり主催者が定めた全ての規則・指示に従い、大会中に起きた事故・負傷等について、いかなる理由があろうと主催者及び関係者
並びに他の参加者に対して責任追及・非難・賠償責任請求などの行為を一切行なわないことを誓います。
また、大会参加にあたり、自分自身の健康管理には万全を期し、主催者及び関係者並びに他の参加者に迷惑をかけないよう細心の注意を払うことを
誓います。
大会運営及び順位などのレース結果等について、理由の如何を問わずクレーム申し立てはいたしません。
理由の如何を問わず、参加費の返還を要求いたしません。

                                                                         平成15年  月  日
     大会会長殿

                              参加者(署名捺印)                         印

                              保護者(署名捺印)                         印

                           ※参加者が満20歳未満の場合は、保護者の署名捺印が必要です。

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