'04 鶴里 Funky Festival
参加申込書---第 回( 月 日開催)---
| フリガナ 氏 名 |
生年月日 (満 歳) 昭 平 年 月 日 |
|
| 〒 − | 住所 | |
| 電話 ( ) − |
FAX ( ) − |
電子メール @ |
| 参加イベント ・・・○をつける。 1 2 3 ※下表参考 |
参 加 費 円 |
参加車両 エンジョイ90: ミニモト20 : |
| ゼッケン(主催者記入欄) | ||
| 希望ゼッケン | (1) (2) (3) | |
| チーム名 | ||
| ライセンスの有無 NB NA IB IA / 現在 過去 ( 年前) |
||
| @ エンジョイ90 | 5,000円 | @+A | 7,000円 | ||||
| A ミニモト20 | 3,000円 | @+B | 5,500円 | ||||
| B ワンポイント・レッスン | 1,000円 | A+B | 3,500円 | ||||
| @+A+B | 7,500円 | ||||||
|
誓約書 |