'04 鶴里 Funky Festival
               参加申込書---第  回(  月  日開催)---

フリガナ
氏  名          
生年月日 (満      歳)

  昭  平     年    月    日
〒     − 住所
電話 (       )
          −
FAX (       )
          −
電子メール
         @
参加イベント
   ・・・○をつける。

  1    2    3

     ※下表参考
参 加 費



                 円

参加車両

エンジョイ90:

ミニモト20  :

ゼッケン(主催者記入欄)
希望ゼッケン (1)    (2)    (3)
チーム名
ライセンスの有無

     NB  NA  IB  IA  /  現在   過去
                             (  年前)
                          参加イベント&参加費
 @ エンジョイ90 5,000円  @+A 7,000円
 A ミニモト20 3,000円  @+B 5,500円
 B ワンポイント・レッスン 1,000円  A+B 3,500円
 @+A+B 7,500円


                  誓約書
私は競技参加にあたり主催者が定めた全ての規則・指示に従い、大会中に起きた事故・負傷等について、いかなる理由があろうと主催者及び関係者並びに他の参加者に対して責任追及・非難・賠償責任請求などの行為を一切行なわないことを誓います。
また、大会参加にあたり、自分自身の健康管理には万全を期し、主催者及び関係者並びに他の参加者に迷惑をかけないよう細心の注意を払うことを誓います。
大会運営及び順位などのレース結果等について、理由の如何を問わずクレーム申し立てはいたしません。
理由の如何を問わず、参加費の返還を要求いたしません。


                                                   平成16年  月  日

     大会会長殿

                              参加者(署名捺印)                         印


                              保護者(署名捺印)                         印


                           ※参加者が満20歳未満の場合は、保護者の署名捺印が必要です。

[PR]| 英会話 | 仕事 |